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【业务学习】剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治共识

发表时间:2019-03-14

  中国是剖宫产大国,居高不下的剖宫产率加上国策二胎的开放,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠亦会成为一个常见及多发性疾病,故剖宫产术后再次妊娠管理十分的重要。

  11月21日下午,西安雁塔天佑妇产医院杨主任带领全体医务人员就《2016剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》进行了详细的解读。


  2012 年中华医学会计划生育学分会制定的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP) 诊治共识之后,中华医学会妇产科学分会计划生育学组再一次在中华妇产科杂志 2016 年 8 月第 51 卷第 8 期上适时的刊登了剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治的专家共识。以指导临床工作,规范临床诊疗行为。特别说明的是,本共识仅针对的是孕 12 周内的早孕期 CSP。

  作为我国专家自主发布的诊疗共识和规范,中国版 CSP 共识的制定和修订,是中国医学实践的积极尝试和有力展现。但由于很多方面尚缺乏有效的、高质量的循证医学证据,需要在将来的临床实践中不断完善本共识。现将本共识内容进行简要解读。

  剖宫产术后子宫瘢痕妊娠与正常部位的先兆流产等异常妊娠无明显区别,不能从临床表现上加以区分。所以要做出临床诊断,必须借助辅助检查。

  CSP 首选超声次选 MRI

  CSP 的诊断方法专家共识中首选超声检查,特别是经阴道和经腹超声联合使用,不仅可以帮助定位妊娠囊,更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。关于典型的超声表现共识中已经给与了明确的答复。次选 MRI,能够比超声更清晰地显示妊娠物着床部位与子宫瘢痕及周围脏器的关系,但因 MRI 费用问题,不作为首选的诊断。

  CSP 虽为特殊的异位妊娠但其妊娠部位仍在宫内部位,在指南中也指出血清 β-hCG 对于 CSP 的诊断并无特异性。在共识中同时也强调了对于异常升高的β-hCG 也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。β-hCG 在治疗后的随诊中评价治疗效果时也是非常重要。

  CSP 分 Ⅲ型

  CSP 的分型与妊娠的危险程度、终止妊娠的并发症率有关,也是选择治疗方案的最重要依据。2016 年共识改变了 2000 年 Vial 等的两分法(内生型和外生型),较 2012 年共识对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠分型更具有临床的可操作。

  在影像学提示胚胎着床于子宫瘢痕位置的前提条件下,对 CSP 分型的主要依据是疤痕部位子宫肌层的厚度,以及妊娠囊外凸的程度。

  妊娠囊部分或大部分位于宫腔内,妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,如果厚度>3 mm,则为Ⅰ型。我们认为该型风险相对较低,处理上多选择超声引导(宫腔镜指引)下清宫术。

  妊娠囊部分或大部分位于宫腔内,妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,如果厚度 ≤ 3 mm,则为Ⅱ型。我们认为该型采取超声引导(宫腔镜指引)下清宫、子宫动脉栓塞术(UAE)+清宫、阴式手术、经腹手术都有选择。

  妊娠囊向膀胱方向外凸,妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失,厚度 ≤ 3 mm,则为Ⅲ型。我们认为该型风险高,倾向 UAE+甲氨喋呤(MTX)+清宫,或者切除病灶的方案。

  其中,Ⅲ型中还有 1 种特殊的超声表现 CSP,即包块型,其声像图的特点是位于子宫下段瘢痕处的混合回声包块,向膀胱方向隆起,包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失。包块型多见于 CSP 流产后妊娠物残留并出血所致。

  需要提醒大家的是,在少数情况下,对医学实践中的每一个患者都给予明确的型别划分可能存在一定的困难。在这种情况下,除了提高诊断的准确性外和医学讨论外,鉴于 CSP 的凶险程度,对分型有争议的患者,原则上归入更严重的分型。

  CSP 鉴别诊断

  2016 年共识中对临床常见的与剖宫产术后子宫瘢痕妊娠容易混淆的妊娠进行了鉴别且较 2012 年共识有所减少,将子宫峡部妊娠及宫内妊娠不全流产删除。

  1. 子宫颈妊娠:因其妊娠囊位于宫颈与剖宫产术后子宫瘢痕妊娠囊位于子宫下段瘢痕处相邻,诊断起来还是十分困难,故共识指出:鉴别时主要依据是否有剖宫产史,超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断。当妊娠周数较大或包块较大时,区分起来可能比较困难,如患者有剖宫产史,应高度怀疑 CSP。

  2. 宫内妊娠难免流产:共识中指出:鉴别时要注意病史,如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开,多是宫内早孕、难免流产。此外,超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。临床上还可以依据妊娠时间较长通过有无胎心和血孕酮结果综合鉴别。

  3. 妊娠滋养细胞肿瘤:共识中指出:根据 CSP 有明确的剖宫产史,常常有人工流产或药物流产史,包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切,且血β-hCG 处于较低水平,应首先考虑 CSP 的可能,主要目的是提醒临床医生不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗。

  CSP 治疗两个首要关注点

  CSP 治疗的两个首要关注点:近期避免严重并发症,远期关注生育力保护。共识中指出:早孕期 CSP 作为 1 种特殊类型的异位妊娠,诊治原则是:早诊断,早终止,早清除。早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除 CSP。

  一旦诊断为 CSP 应给出终止妊娠的医学建议,并尽早清除妊娠物。如患者因自身原因坚决要求继续妊娠,应交待继续妊娠可能发生的风险和并发症,如前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等所致的产时或产后难以控制的大出血甚至子宫切除、危及生命等险恶结局,并签署知情同意书。终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法,以减小损伤,尽可能保留患者的生育能力为目的。治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合。

  UAE 是用于辅助治疗 CSP 的重要手段,与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理 CSP。

  1. 药物治疗

  共识中将甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)作为唯一的基本的药物治疗提了出来,不仅给出了使用的适应证并指出单纯药物治疗不作为治疗 CSP 的首选方案,且往往需要与其他方式联合应用。其基本的用药方案及监测指标与输卵管及宫颈妊娠相似。

  2. UAE

  共识充分肯定了 UAE 在 CSP 治疗中的作用,如用于 CSP 发生大出血需要紧急止血,以及Ⅱ型和Ⅲ型 CSP 清宫手术前预处理,从而简化手术处理方案、提高手术疗效并降低手术并发症。UAE 一般不单独使用,也是常常与手术方法联合应用。共识中将 UAE 的适应证和注意事项交代的详细,但仍需考虑 UAE 对卵巢储备功能以及宫腔粘连的不利影响。

  另一方面,对于基层医院及大多数无 UAE 的医院来说,无实际意义,加上其费用也不便宜,其实用价值应有待商榷。对不具备子宫动脉栓塞条件的医疗机构,也可以在经腹手术的过程中根据情况选择性施行子宫动脉或者髂内动脉阻断术。

  3. 手术治疗

  共识中详细介绍了手术方法和选择各种手术治疗方法的依据,主要是 CSP 的分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求。而且对有出血高风险时可在手术前进行预处理,如 MTX 治疗或 UAE。但共识中对经阴道途径手术没有提高到应有的高度。

  2016 年共识丰富了 2012 年共识中的 CSP 分型,并将 CSP 分型和临床决策联合起来,具有明显的可操作性,实用价值较高。其对超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术和妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术进行了重点讲解。需要提醒的是,不管临床分型为哪一种,CSP 终止妊娠都建议在具备紧急阻断子宫血供的预案、具有充足备血的前提条件下施行。在危急情况下,能够果断施行子宫切除术。

  (1)超声监视下清宫手术

  共识中对其手术适应证进行了严格规定并对其注意事项进行了着重讲解,原因为手术存在很大的危险。其优点:简便,费用低廉,损伤小,恢复快。但是缺点也显而易见,子宫瘢痕处的缺损仍然存在,而且极其容易发生残留、出血和子宫破裂可能,需要有一定的抢救条件和团队才能实施,同时清宫术不能很好的改善患者未孕时的异常子宫出血。对超共识中的手术适应证不应进行清宫术。

  (2)宫腔镜下妊娠物清除术

  共识中指出:文献报道,对Ⅰ型 CSP 采用宫腔镜下妊娠物清除术,取得了一定的效果,但缺乏更多的临床数据,同时,宫腔镜对施术者要求高,术中如联合超声监视,可降低手术并发症的风险。

  我院也对 CSP 进行了几例经宫腔镜下妊娠清除术,效果尚可,较直接清宫术的盲刮下的操作有一定的优势,出血不多,定位准确,但需要有宫腔镜的熟练操作经验和一定的抢救条件,对病例的选择要求高,如果能术前行 MTX 及 UAE 预处理效果更好。

  但宫腔镜下妊娠物清除术无法修复薄弱的子宫前壁瘢痕处的肌层,而且有可能进一步导致子宫下段薄弱,对希望再妊娠的患者不作为一种选择术式。

  (3)妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术

  恢复正常的解剖结构是共识中推荐此种手术的关键,并对该术式的适应证和预处理进行了详细的临床操作指导。手术方式可以通过开腹、腹腔镜,2016 年共识手术处理中较 2012 年增加了经阴式的手术,但 2016 共识中仍然低估了手术经阴道完成的作用,我院和很多医院也对 CSP 进行了经阴式下妊娠清除术,我院的经验和文献的报道效果好,经阴道手术费用低,避免了对腹腔的干扰经自然孔道完成,且能恢复正常的解剖结构。

  我相信,随着该共识的普及及临床医生对该疾病的重视,CSP 能早期识别和发现,阴式手术将来应该会作为一种重要的 CSP 手术方式,如果具备一定的阴式手术经验和技能应该能在广大基层医院进行,对希望再次妊娠的患者,在行 MTX 预处理充分的情况下,如果对于有经验的阴式手术医生,此种治疗策略可作为首选。

  CSP 术后随诊

  基本与宫颈妊娠相似,使用血 β-hCG 和超声的进行监测。共识中重点强调:部分患者在清宫手术后短期内会出现子宫瘢痕处的小血肿,表现为超声下的瘢痕处低回声,但无血流信号,如无活跃阴道出血可不予特殊处理,反之,建议使用止血药物,而非再次手术治疗。

  但个人认为要注意血 β-hCG 和超声的连续监测,再次手术也不是绝对不能进行;特别是对于需要再生育的患者,如清宫后血 HCG 下降不满意,超声提示有明显残留可能,清宫后再行阴式手术,在降低阴式手术难度的同时对恢复正常的解剖结构有很大的用处。

  CSP 治疗后的生育管理

  共识强调对有无再生育要求对患者进行不同的干预。无再生育要求的患者所有的避孕方法均适用,但需要结合患者情况落实可行的高效避孕措施,以切实预防再次 CSP。重点强调瘢痕子宫是宫内节育器放置时的高危情况,放置时较困难者,建议超声引导下进行,以避免宫内节育器嵌入子宫瘢痕的缺损处。

  对于有生育要求的妇女,建议治愈半年后再妊娠,并告知再次妊娠有发生 CSP、胎盘植入、晚孕期子宫破裂的风险。对有再生育要求的患者应密切随访,一旦妊娠应尽快 B 超明确妊娠部位,早期识别 CSP 及其他疾病的高危因素,以便早诊断、早治疗。

  总之,2016 年共识较 2012 年将 CSP 的超声分型进行细化,而且将经阴道手术也提了出来,丰富了 CSP 的诊治内容,使共识更具有可操作性,但仍有有其不足之处,如没有充分考虑基层医院的基本条件,如将子宫动脉栓塞术及腹腔镜手术作为了重点介绍,而对阴式手术一笔带过,似乎不利于共识对广大基层医院的指导性作用。当然,随着共识的发布,临床医生有了一定的指导性治疗方案,为将来的询证医学做了一个很好的铺垫。

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